東京高等裁判所 平成１１年（ネ）２３３０号 判決 1999年8月09日
控訴人（被告）
住友海上火災保険株式会社
右代表者代表取締役
植村裕之
右訴訟代理人弁護士
羽成守
同
菅谷公彦
同
西島幸延
被控訴人（原告）
深野健夫
右訴訟代理人弁護士
奥澤利夫
主文
一 原判決を取り消す。
二 被控訴人の請求を棄却する。
三 訴訟費用は、第一、二審とも被控訴人の負担とする。
事実及び理由
第一 控訴の趣旨
主文同旨。
第二 事案の概要
本件は、被控訴人が、平成八年九月八日、追突事故により負傷し、三六日間の通院、一〇九日間の入院をした旨主張し、控訴人との間で締結している四件の積立普通傷害保険契約及び一件の年金払積立傷害保険契約に基づき、入院保険金三二七万円（一日当たり一保険契約ごとに各六〇〇〇円で合計三万円）、通院保険金七二万円（一日当たり一保険契約ごとに各四〇〇〇円で合計二万円）の合計三九九万円及びこれに対する訴状送達の日の翌日である平成九年一〇月二五日から支払済みまで民法所定の年五分の割合による遅延損害金の支払を求めた事案である。
一 前提となる事実（当事者間に争いのない事実は証拠を掲記しない。）
1 控訴人は、損害保険業務を目的とする株式会社である。
2(一) 被控訴人は、平成四年七月三日、控訴人との間で、いずれも被保険者を被控訴人、保険期間を同日から平成九年七月三日午後四時まで、保険金額を入院保険金日額六〇〇〇円、通院保険金日額四〇〇〇円とする四件の積立普通傷害保険契約（証券番号・四六一一二〇〇八〇二ないし四六一一二〇〇八〇五。以下、右証券番号の順に「本件保険契約一」「本件保険契約二」等という。）を締結した。
(二) 被控訴人は、平成五年九月九日、控訴人との間で、被保険者を被控訴人、保険期間を同日から平成一九年九月九日午後四時まで、保険金額を入院保険金日額六〇〇〇円、通院保険金日額四〇〇〇円とする年金払積立傷害保険契約（証券番号・四六一一七七五六六〇。以下、「本件保険契約五」という。）を締結した。
3 本件保険契約一ないし五に関しては、以下のとおりの条項が存在する（乙二）。
(一) 通院保険金支払特約条項（以下「本件通院保険金支払特約条項」という。）
(1) 控訴人は、この特約により、被保険者が傷害保険普通保険約款（以下「普通保険約款」という。）第1条の傷害（被保険者が急激かつ偶然な外来の事故によってその身体に被った傷害。以下同じ。）を被り、その直接の結果として、平常の業務に従事すること又は平常の生活に支障が生じ、かつ、通院した場合には、その日数に対し、九〇日を限度として、一日につき、保険証券記載の通院保険金日額を通院保険金として被保険者に支払う。ただし、平常の業務に従事できる程度又は平常の生活に支障がない程度になおったとき以降の通院に対しては、通院保険金を支払わない。
(2) 前項にいう通院とは、医師（被保険者が医師である場合には、被保険者以外の医師をいう。）による治療が必要な場合において、病院又は診療所に通い、医師の治療を受けること（往診を含む。）をいう。
(二) 入院保険金支払条項（以下「本件入院保険金支払条項」という。）
控訴人は、普通保険約款第1条の傷害を被り、その直接の結果として、平常の業務に従事すること又は平常の生活ができなくなり、かつ、次の各号のいずれかに該当した場合は、事故の日からその日を含めて一八〇日を限度として、一日につき、保険証券記載の入院保険金日額を入院保険金として支払う。
① 入院（医師による治療が必要な場合において、自宅等での治療が困難なため、病院又は診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいう。）した場合
② 省略
(三) 普通保険約款第3条（以下「本件免責条項」という。）
控訴人は、原因のいかんを問わず、頸部症候群（いわゆる「むち打症」）又は腰痛で他覚症状のないものに対しては、保険金を支払わない。
4 被控訴人は、次の交通事故（以下「本件事故」という。）にあい、後記5のとおり入通院した。
日時 平成八年九月八日午後二時一七分ころ
場所 栃木県足利市伊勢南町五番地一四先路上
被害車両 被控訴人運転の普通乗用自動車（栃木五三た六八六六）
加害車両 川岸敬子（以下「川岸」という）運転の軽貨物自動車（栃木四一か八八八四）
事故の態様 停車中の被害車両に加害車両が追突した。
5 被控訴人は、本件事故後、次のとおり入通院した。
(一) 太田福島総合病院（以下「太田病院」という。）
通院 四日間（平成八年九月八日から同月二七日まで）
入院 一六日間（平成八年九月一一日から同月二六日まで）
(二) 医療法人みくりや整形外科（以下「みくりや整形」という。）
通院 九日間（平成八年九月二七日から同年一〇月七日）
(三) 栃木県医師会温泉研究所附属塩原病院（以下「塩原病院」という。）
入院 九三日間（平成八年一〇月八日から平成九年一月八日まで）
通院 八日間（平成九年一月九日から同月二一日まで）
(四) みくりや整形
通院 一五日間（平成九年一月二二日から同年二月七日まで）
二 主たる争点
1 本件通院保険金支払特約条項及び本件入院保険金支払条項該当性
(一) 被控訴人の主張
(1) 被控訴人は、本件事故により、頸部捻挫の傷害を負い、前記第二、一5のとおり入通院し、太田病院、みくりや整形、塩原病院において、治療行為の必要性があるとの医師の判断に基づき、治療を受けたものであり、本件通院保険金支払特約条項に規定されている平常の業務に従事することに支障が生じたこと又は平常の生活に支障が生じたことという要件、本件入院保険金支払条項に規定されている平常の業務に従事することができなくなったこと又は平常の生活ができなくなったことという要件及び医師による治療が必要な場合において、自宅等での治療が困難であることという要件をそれぞれ充足するものである。
したがって、控訴人は、被控訴人に対し、右入通院期間（通院三六日、入院一〇九日）に応じた保険金合計三九九万円の支払義務を負うものである。
(2) 本件事故は、軽微なものではない。控訴人提出の鑑定書（乙一）は、被控訴人の診療状況を考慮せず、被害車両の修理見積書・写真、加害車両の写真、本件事故現場の写真を資料として机上で判断し、本件事故により被控訴人の頸部及び腰部への傷害が生じることはないと結論したものであり、信用性がない。
(二) 控訴人の主張
(1) 本件事故の態様について
本件事故現場は、加害車両及び被害車両の進行方向に向かって上り坂となっている乾燥したアスファルト舗装道路である。
川岸は、本件事故現場の前方の交差点の信号が赤色であったことから、一旦停止した後、同信号が青色に変わったため、加害車両を時速約三ないし五キロメートルで発進、進行させ、約三メートルほど進行したところ、被害車両が停止し続けていたため、ブレーキをかけたが間に合わず、被害車両の後部に追突した。
本件事故における被害車両の破損状況は、同車のリアバンパーに軽微な押し込みが観察される程度であり、加害車両の破損状況は同車のフロントバンパーに若干の後退が見られる程度である。このような右各車両の変形状況等からすれば、鑑定書（乙一）に記載されているように、本件事故時における加害車両の速度は、早めに見ても時速約10.3キロメートルであり、その加速度は、約0.91Gである。これは、自動車走行中に急ブレーキをかけたときと同程度であり、志願者を使った追突実験による衝突速度、加速度よりも低いレベルであって、被控訴人の頸部及び腰部に傷害が生ずるほどの衝撃ということはできない。現に車両重量が被害車両の二分の一であり、被控訴人に比較して二倍以上の強い加速度を受けた川岸とその同乗者は、本件事故により強い衝撃は受けておらず、頸部などに傷害も負っていない。
これに対し、被控訴人は、加害車両の速度は時速六〇キロメートル以上であった旨、追突されたとき、同人の頭は弓なりに前に倒れた後、反動で上がった旨の供述をしているが、これらの供述は、前記事故の状況からして信用できないものである。
(2) 本件通院保険金支払特約条項及び本件入院保険金支払条項について
被控訴人は、本件事故により頸部痛及び両手のしびれを訴え、平成八年九月八日、太田病院において治療を受けた。被控訴人は、以後二日間通院したが、しびれ感が上肢全体に及んだと訴え、同月一一日、安静目的で入院した。被控訴人は、同病院に入院中、何ら合理的な理由もなく、MRI検査を拒否している上、同月二四日に至り、治療中であるにもかかわらず、「明日夕方六時ころ何が何でも退院します。先生に報告して下さい。」と自ら退院する旨強硬に申し出ている。そして、被控訴人は、自ら紹介状を用意し、担当医師の指示によらず、自分の意思で、同月二七日、同病院を退院した。この間の被控訴人の症状には他覚所見は存しない。
その後、被控訴人は、同日から同年一〇月七日までみくりや整形に通院しているが、同整形における診断、傷病名は、頸椎・腰椎捻挫となっている。被控訴人の傷病名については、大田病院においては、退院時、同人の訴えによる後頸部から背中にかけての痛みとなっており、腰椎捻挫との診断は存しない。被控訴人は、みくりや整形に九日間通院した後の同年一〇月七日、治療中であるにもかかわらず、医師に無断で転医した。この期間の被控訴人の症状には他覚所見はない。
さらに、被控訴人は、自ら発行を申し出た太田病院の紹介状の送付を受けた塩原病院に同年一〇月八日から平成九年一月二一日まで入院した。この際の被控訴人の主訴は、頸部痛、筋緊張筋力低下、頭痛、吐気であり、傷病名は、頸椎捻挫、その症状は、両上肢外側の知覚低下及び頸椎可動域制限ありというものであった。しかしながら、右各症状を裏付ける他覚所見はない。また、MRI検査によると脊椎管狭窄が存するものの、それは加齢によるものとされており、現に被控訴人の主張によっても、頸椎装具をはずし、軽快していることからして、本件事故により右狭窄が生じていないことは明らかである。そして、塩原病院における入院中の治療方法は、温泉浴とリハビリテーションである。
その後、被控訴人は、同年一月二一日、自らの要求で紹介状を得て、再度みくりや整形に転医したが、同人が塩原病院を退院した際、同病院側で被控訴人に退院勧告を行った事実はなく、同紹介状には症状が軽快した旨記載されている。みくりや整形には、同年一月二二日から同年二月七日まで一五日間通院したが、その治療方法は牽引のみであり、同日には被控訴人の症状が治癒した旨の記載がされている。
以上が、証拠上認められる客観的事実であるところ、被控訴人は、まず、太田病院において、自ら紹介状を要求した点及びMRI検査を拒否した点につき、記憶にない旨供述している上、同病院の医師から転医を勧められた旨供述していること、次に、塩原病院からみくりや整形に自ら希望して転医したことにつき、塩原病院ではそんなにいさせてくれませんとか記憶にない旨供述していること、更には右各病院において診断名が異なっていることにつき、痛いといったところは一貫している旨供述しながら、その部位について、記憶にない旨供述している。
自ら転医を要求したこと、MRI検査を拒否したこと及び自らの症状などについては通常当然記憶されているものであるにもかかわらず、被控訴人が事実に反する供述をした意図は、自らの症状が医師の指示により転医が必要とされるほどのものであり、長期にわたる入通院が被控訴人の意思とは関係のない、やむを得ない結果であることを殊更に強調し、印象づけるためのものといわざるを得ない。
右のような被控訴人の供述内容などからすれば、同人は本件事故により入退院を必要とする傷害を受けなかったものであり、本件通院保険金支払特約条項及び本件入院保険金支払条項には該当しない。
2 本件免責条項適用の当否
(一) 被控訴人の主張
控訴人は、被控訴人に他覚所見がないと主張して保険金の支払をしないものであるが、被控訴人は、本件事故により入通院しているのであり、全く支払をしないことは保険契約の存在を無視するものである。
(二) 控訴人の主張
(1) 被控訴人の症状は、右1（二）(2)のとおり、他覚所見を伴わないものであるから、本件免責条項により、被控訴人の請求は棄却されるべきである。
(2) 以下のとおり、本件において、本件免責条項が無効とされる理由はない。
① 本件免責条項を含む普通保険約款又はこれを用いた附合契約は、右約款によらない旨の特段の合意がない限り、契約当事者の知、不知を問わず当然に契約内容となって契約当事者を拘束するものである。
なお、控訴人は、被控訴人に対し、本件保険契約一ないし五の締結時に普通保険約款が記載されている書面を交付し、その内容を開示している。
② 本件免責条項は、運転者自らが保険金の受取人になる場合において、モラルリスクを排除するため、医師が医学的に根拠を認めた症状（他覚的所見）に対してのみ保険金を支払うとしたものであり、保険制度の存立上当然のことを規定したものであって、大蔵省の認可を経て、その内容の合理性が担保されている。
3 その他の争点
被控訴人が本件事故で何らかの傷害を負ったとしても、これは、本件事故当時既に被控訴人に生じていた脊椎管狭窄がなければ発生しなかったものであり、控訴人の被控訴人に対する保険金の支払額は、普通保険約款八条一項により、零円となる旨の控訴人の主張の当否
第三 当裁判所の判断
一 争点1（本件通院保険金支払特約条項及び本件入院保険金支払条項該当性）について
1 本件事故の態様
(一) 各項中に掲記した各証拠及び弁論の全趣旨によれば、本件事故の態様に関し、次の事実が認められる。
(1) 被控訴人は、被害車両を運転して栃木県足利市伊勢町四丁目方面から同市永楽町方面へ向けて進行していた。本件事故現場は、被害車両が進行していた車線が片側二車線、反対車線が片側一車線の道路上であり、被害車両の進行方向に向かってやや上り坂になっていた。
被控訴人は、片側二車線の道路の左側の車線を進行していたところ、進路前方の十字路交差点に設置されている信号が赤色を示していたところから、前方の車に続いて停車した（乙五、六、被控訴人）。
(2) 川岸は、加害車両を運転して被控訴人が進行していた車線と同一の車線を進行していたところ、前記信号が赤色を示していたことから、被害車両の直後に約六6.9メートルの車間距離をとって停車した。その後、川岸は、同信号が青色に変わったことから、発進して約三メートル進行したところ、被害車両が停止したままの状態であることに気づき、同地点（同車両との距離が約3.9メートルに接近した地点）でブレーキをかけたが、間に合わず、加害車両の前部を停止した状態の被害車両の後部に追突させた（乙五、六）。
(3) 加害車両の重量（乗務員の重量を含む。以下同じ。）は、約六五〇キログラム、被害車両の重量は約一〇二〇キログラムであり、両車両が衝突した場合に乗員が受ける衝撃は加害車両の方が大きいところ、加害車両を運転していた川岸は、本件事故による衝撃をほとんど感じておらず、装着していたシートベルトも作動しなかったもので、何らの傷害も負っていない。また、加害車両に同乗していた川岸の娘もむち打ち症等の症状を訴えていない。なお、川岸についての刑事事件は不起訴とされた。
被害車両の運転席にはヘッドレストが装着されており、追突されることによって、運転者の頸部が後傾することが防止されている。また、被控訴人は、追突された当時、シートベルトを装着していた（乙一、六、被控訴人）。
(4) 右衝突により、被害車両の後部のバンパーには軽微な押し込みが、加害車両の前部のバンパーには若干の後退がそれぞれ認められるが、加害車両前部に取り付けられたシグナル・ランプのレンズ類の破損はない。そして、本件事故による被害車両の修理費は二二万六〇〇〇円（消費税を含む）である（甲八、乙一）。
(二) 右（一）の事実によれば、本件事故は、被害車両及び加害車両の進行方向前方の信号が青色に変わり、停止していた加害車両が同信号に従い発進した直後に発生したものであり、加害車両の速度もほとんど出ていなかったもので、極めて軽微な事故であったと認められる。
被控訴人は、被害車両が停止していた際には後方には停車車両が存しなかった旨、追突された際、前方の信号は赤信号であった旨、追突時の加害車両の速度は時速約六〇キロメートル以上であった旨、追突された際、被控訴人の頭が弓なりに前に倒れてその後反動で上がった旨それぞれ供述しているが、本件事故が追突事故であること、被害車両及び加害車両の損傷の状況からすれば、右供述は信用することはできない。
2 被控訴人の入通院状況等について
(一) 各項中に掲記した各証拠及び弁論の全趣旨によれば、被控訴人の本件事故後の入通院状況について、次の事実が認められる。
(1) 被控訴人は、本件事故当日である平成八年九月八日、追突事故にあって頸が回らない、頸が痛い、両掌全体が少ししびれるなどと訴えて太田病院の治療を受けた。太田病院の担当医師は、被控訴人の訴えから頸椎の運動制限があるとして、頸椎捻挫と診断した上、ポリネックを使用して頸部を固定した。なお、当初の診断では、四肢麻痺は認められていない。太田病院の担当医師は、翌九日、一〇日も通院により治療を施したが、被控訴人から日に日に症状が強くなる旨の訴えを受けたため、同月一一日から安静目的で入院させることになった（甲八、九）。
被控訴人は、同月一一日から同月二六日まで太田病院に入院したが、入院後ほぼ一貫して後頸部から背部にかけての痛み、両上肢のしびれなどを訴えており、その訴えは同病院を退院するときにもほぼ変化がなかった（甲九）。
また、同人は、入院中、これといった理由もなく、MRIなどの検査を拒んでいる上、同病院の看護婦に対し、同月一八日には、頭部から背部の痛みが強いので点滴を止めないよう要請したり、同月二四日には、明日にはどうしても退院したい旨訴えたりした。その後、被控訴人は、同月二六日、同病院を退院し、翌二七日には同病院に通院したが、その際、紹介状の用紙を持参し、医師に依頼して塩原病院宛の紹介状を作成してもらい、その交付を受けた。被控訴人は、同日、みくりや整形に転医した（甲八、九、一一の1ないし5）。
太田病院における被控訴人に対する治療内容は、投薬はあったものの、ブロック療法、牽引及び理学療法はされなかった。また、同病院の担当医師は、被控訴人の症状について、特にこれを裏付ける他覚所見はないとの意見を述べている（甲八）。
(2) 被控訴人は、平成八年九月二七日、頸部から背部の痛み、腰部痛、両上肢のしびれ感などを訴えてみくりや整形で治療を受けた。担当医師は、頸椎捻挫、腰椎捻挫と診断し、同年一〇月七日まで点滴と投薬による治療をしていたが、被控訴人は、同日以降、担当医師に無断で通院をやめ、同月八日、塩原病院に入院した。
右通院中、X線写真などに異常はなく、頸椎捻挫及び腰椎捻挫の他覚所見はなかった。また、ポリネックは依然として装着したままであった（甲一一の1ないし5、乙三）。
(3) 被控訴人は、平成八年一〇月八日、頸部痛、頭痛、吐き気などを訴えて塩原病院に入院した。担当医師は、頸椎捻挫と診断し、平成九年一月八日までは入院により、同月九日から同月二一日までは通院により治療を行った。右入院中の治療内容は、投薬のほかは温泉浴とリハビリテーションであったが、ブロック療法及び牽引は行われず、ポリネックは入院時に装着していたのでそのままにされていたが、右退院時の同月八日にはずされた。
被控訴人は、塩原病院の担当医師から、退院勧告などを受けることなく、自らの希望により、通院をやめ、同月二二日再度みくりや整形に転医した。
塩原病院においては、両上肢の知覚低下、頸椎可動域制限などが見られた。他覚所見として、MRI検査により、脊椎管狭窄が認められたが、同狭窄が本件事故によるものか、それとも加齢によるものであるかは明確ではなく、それ以外に被控訴人の症状を裏付ける他覚所見はなかった（甲三の2、3、一〇、乙四）。
(4) 被控訴人は、平成九年一月二二日から同年二年月七日まで再度みくりや整形に通院して牽引、低周波による治療を受けた。そして、同病院の診断書には、被控訴人の症状が同日治癒した旨記載されている（甲三の3、一一の1ないし5、乙三）。
(5) みくりや整形の担当医師は、一度目の最後の通院日である平成八年一〇月七日より再度来院した平成九年一月二二日までの被控訴人の症状については不明であると述べるとともに、被害車両の損傷状況の写真及び修理見積書を見て、これほどの神経症状（筋力低下、しびれ感）が出ることは医学の常識から頸をかしげざるを得ない旨述べており、また、塩原病院の担当医師も、それらの書面を見て、車両損害に比較して被控訴人の症状が重症過ぎる旨の意見を述べている（乙三、四）。
(二) 右被控訴人の入通院状況等、ことに、被控訴人が本件事故当日訪れた太田病院においては、担当医師が被控訴人について治療の必要性を認め、入通院による治療を行っているとはいうものの、同病院の医師が治療の必要性があると診断した根拠は、被控訴人から本件事故により負傷した旨聴取し、被控訴人が頸部痛等の症状を訴えたことであり、他覚所見に基づくものではないこと、被控訴人が入院するに至ったのも被控訴人が症状が増悪した旨訴えたためであり、入院目的も安静目的であって、右入院中、投薬による治療がされたほかは牽引、理学療法、ブロック療法などは行われていないこと、その後の転医先でもあり、四度目の通院先でもあるみくりや整形においても、最初の通院期間中は、担当医師が被控訴人の治療の必要性を認めて治療を行っているとはいえ（診断名として太田病院ではなかった腰椎捻挫が加わっている）、その根拠は、やはり被控訴人の愁訴であり、他覚所見に基づくものではないこと、また、その治療内容は点滴注射と投薬に限られていること、そして、被控訴人は三番目の病院である塩原病院に長期間入院しているが、その治療の中心は温泉浴とリハビリテーションに過ぎないこと、みくりや整形の担当医師は、被害車両の状況などを見て、本件事故により被控訴人が訴えるような神経症状（筋力低下、しびれ感）が出ることに医学的常識から疑問を呈しており、塩原病院の担当医師も、みくりや整形の担当医師と同様に、被控訴人の症状が重症過ぎる旨述べていること、以上の事実からすると、被控訴人を診断・治療した各医師が、被控訴人を診断するに当たって、本件事故の態様等を知っていれば、被控訴人を治療する必要性があると診断しなかったのではないかとの疑問を払拭できない。
3 右1、2の事実を総合すると、被控訴人が、本件事故により、頸椎捻挫又は腰椎捻挫の傷害を受け、医師が通院又は入院を必要と判断する程度になったこと、すなわち、平常の業務に従事することに支障を生じるほど又は平常の生活に支障を生じるほどの傷害、若しくは、平常の業務に従事することができなくなるほど又は平常の生活ができなくなるほどの傷害を被ったことを認めることはできない。
二 争点2（本件免責条項適用の当否）について
本件免責条項によれば、控訴人は、原因のいかんを問わず、頸部症候群又は腰痛で他覚症状のないものに対しては、保険金を支払わないこととされているところ（乙二）、前記一の事実によれば、被控訴人の症状は、他覚所見を伴わない頸椎捻挫又は腰椎捻挫であると認められるから、これが本件免責条項の規定に該当することは明らかであり、控訴人は、本件免責条項により、保険金の支払を免れるというべきである。
被控訴人は、本件保険契約一ないし五を締結するに当たって、本件免責条項の説明を受けていない旨供述するが（被控訴人）、被控訴人は、普通保険約款を承認した上で右各契約を締結し、かつ、普通保険約款が記載された書面の交付を受けていると推認できるから（甲一の1ないし5、乙二、弁論の全趣旨）、仮に、右各契約を締結するに当たって、本件免責条項の説明を受けていないとしても、右約款によらない旨の特段の合意がない限り、右各契約については、普通保険約款の定めに従うとの意思であったというべきところ、右特段の合意の主張立証は存在しない。
また、被控訴人は、被控訴人の症状に他覚所見がないとして保険金の支払をしないことは本件保険契約一ないし五の存在を無視することになる旨主張するが、頸部症候群又は腰痛について医師の診断によっても被控訴人の訴え以外に被控訴人の症状を裏付ける客観的根拠が見いだせない場合、すなわち、症状に他覚所見のない場合に保険金の支払をしないと予め定めておくことは、保険金の不当請求、詐取等を防止し、また、保険金の支払に関し無用の紛争が発生することを防止するという点で合理性がある上、右のとおり、被控訴人が、本件保険契約一ないし五については、普通保険約款の定めに従うとの意思であったことを考慮すると、本件免責条項条項を適用することが本件保険契約一ないし五の存在を無視するものであるとはいえず、被控訴人の右主張は採用できない。
三 よって、被控訴人の請求を認容した原判決は不当であるから、これを取り消し、被控訴人の請求を棄却することとし、訴訟費用の負担につき民事訴訟法六七条二項、六一条を適用して、主文のとおり判決する。
（裁判長裁判官 塩崎勤 裁判官 小林正 裁判官 萩原秀紀）